Хирургическое лечение зубочелюстных аномалий имеет более чем столетнюю историю. Однако, несмотря на значительный прогресс в развитии челюстно-лицевой хирургии, в последние десятилетия остаются актуальными вопросы диагностики, планирования и лечения больных с сочетанными деформациями челюстей, сопровождающимися нарушениями анатомических структур не только зубочелюстной системы, но и близлежащих органов
Одними из самых сложных в структуре аномалий зубочелюстной системы признаны пациенты с дистальным прикусом, т. к. до сих пор подробно не изучены клинические проявления аномалий, связанных со II классом окклюзии по Энглю, состояние близлежащих анатомических образований, анатомическое положение языка, жевательных мышц, рото- и носоглотки. В научных трудах не затронуты особенности проявления синдрома обструктивного апноэ во сне, размеры и положение дыхательных путей при данном виде патологии.
Ярким клиническим симптомом этой группы зубочелюстных аномалий является нарушение функции дыхания и сна, которые в литературе определены термином «Синдром Обструктивного Апноэ Сна» (СОАС). Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это заболевание, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.
Значимость проблемы данной патологии всё чаще говорит о себе. Высокая распространенность СОАС составляет 3-7% всего взрослого населения развитых стран мира старше 30 лет. В США, по данным Американской Академии Медицины Сна, от проблем, связанных с СОАС ежегодно погибает более 38000 человек.
Синдром обструктивного апноэ сна является распространённым расстройством сна, что в народе связано с храпом и чрезмерной дневной сонливостью. Это заболевание с тяжёлыми последствиями, которое только за последние два десятилетия получили внимание клинических специалистов. СОАС – синдром критического состояния, при котором смерть всегда рядом.
СОАС является достоверным фактором риска развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, ишемии миокарда, инсультов и гормональных нарушений во время сна. СОАС вызывает значительное ухудшение качества сна и тяжелую дневную сонливость. Плохой сон может увеличить воспалительную активность и повысить уровень гормонов стресса, которые ускоряют прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Кроме того, плохой сон связан с психоэмоциональным истощением, что может заставить пациента обратиться за медицинской помощью. Помимо медицинских проблем СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, учащения случаев производственного травматизма и аварий на дорогах из-за патологической дневной сонливости. Комитет по водительским правам Еврокомиссии впервые вводит ограничения на выдачу и продление срока действия водительских прав при подозрении на апноэ сна, так как выраженный синдром обструктивного апноэ сна повышает риск дорожно-транспортных происшествий в 3,71 раза, что выше, чем при всех других патологических состояниях, ограничивающих вождение. Частые длительные эпизоды апноэ обуславливают резкое снижение насыщения крови кислородом. При этом страдают наиболее функционально-отягощённые органы: головной мозг и сердце. Постоянные утренние головные боли являются проявлением ночной гипоксии мозга. При ишемической болезни сердца десатурация крови провоцирует развитие аритмий и инфаркта миокарда. Кроме того, гипоксия повышает толерантность тканей к инсулину, что утяжеляет течение сахарного диабета. На фоне гипоксии и отсутствия глубоких стадий сна отмечают снижение продукции соматотропного гормона, участвующего в липидном обмене.
Кислородная недостаточность ведёт к нарушению синтеза тестостерона, способствуя, таким образом, импотенции.Диагностика костных изменений лицевого скелета и прикуса у пациентов с зубо-челюстными аномалиями II класса по классификации Энгля основана на изучении моделей челюстей, анализе телерентгенограмм и исследовании компьютерных программ типа Dolphin, Amira и фотографий пациентов. И, всё же, мало внимания уделяется функциональным изменениям дыхания у данной категории пациентов, особенно во сне. Особенность проведения анализа цефалометрических исследований заключается в выявлении анатомических аномалий верхних дыхательных путей и их корреляции с сопротивлением воздуха, проходящим по дыхательным путям. В то же время, для исследования частоты эпизодов апноэ/гипопноэ, длительности эпизодов и времени между эпизодами существует объективная методика полисомнография. Данная методика позволяет исследовать в течение сна различные физиологические параметры человека методом регистрации показателей электроэнцефалограммы, движения глаз, миограммы, скорость дыхательного воздушного потока, электрокардиограммы, измерение дыхательных движений груди и живота, положение тела, а также насыщение крови кислородом.
Дополнительным, но малоизученным диагностическим методом диагностики нарушений дыхания во сне является капнография с регистрацией количества выдыхаемого углекислого газа. В научных работах описано, что предиктором наступления эпизода апноэ/гипопноэ во сне является повышение уровня СО2 в выдыхаемом воздухе, что свидетельствует о возникновении гиперкапнии.
Капнография в настоящее время является единственным эффективным монитором, позволяющим установить наличие вентиляции и газообмена. Капнограмма содержит информацию, позволяющую судить о функциях сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Частичная обструкция дыхательных путей, достаточная, чтобы снизить эффективную вентиляцию, но не нарушающая выдох создает соответствующую картину на капнограмме по которой моментально можно отследить дыхательные нарушения во время сна пациента. Увеличение уровня СО2 в выдыхаемом воздухе запускает каскад негативных для организма реакций. Nattapong Jaimchariyatam и др. в своём исследовании расширяют показания капнографии вкупе с полисомнографией ввиду возможности условий обнаружения апноэ и количественного определения синдрома гиповентиляции. Капнография отражает патофизиологию апноэ сна, степень тяжести которой не может быть полностью отражена индексом апноэ-гипопноэ. Результаты капнографии могут иметь как диагностическое и прогностическое клинические значения, так как уровень выдыхаемого СО2 может быть физиологическим маркером тяжести заболевания. Однако, публикации, описывающие применение методики капнографии являются противоречивыми по своим выводам. В то же время мы считаем данную методику актуальной и полезной а качестве источника дополнительной информации в диагностике нарушений сна. Опираясь на её данные, становится возможным выявлять процессы, происходящие в организме во время сна.
Не менее важным в диагностике нарушений сна является BIS-мониторинг. Это индикатор активности мозга. Предназначен для мониторинга активности центральной нервной системы во время сна. В развитых странах BIS-мониторинг стал «золотым стандартом» контроля состояния сознания пациента при общей анестезии и интенсивной терапии. На лоб пациента устанавливается сенсор с помощью которого регистрируется электроэнцефалограмма. BIS–система обрабатывает поступающий сигнал и вычисляет BIS–индекс, число от 0 до 100, которое позволяет судить о степени сознания пациента;
BIS-мониторинг позволяет с высокой точностью определить глубину сна во время наступления эпизода апноэ/гипопноэ, что имеет важное диагностическое значение. Однако, применение только одного этого метода исследования не позволяет полноценно оценить всю имеющуюся патологию.
Представляя обзор методов лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, необходимо отметить, что в 1981 году S. Fujita описал методику новой операции - увулопалатофарингопластики (УПФП), которая позволила незначительно увеличить пространство в области носоглотки.
К сожалению, УПФП эффективна далеко не во всех случаях: снижение частоты СОАС на 50% отмечается лишь в 45-75 % случаев, а при тяжелых формах в сочетании с ожирением положительный эффект данного хирургического вмешательства практически отсутствует.
Для лечения СОАС используются и различные оральные приспособления, которые пациент использует во время сна. Основными видами этих устройств являются тракторы нижней челюсти и удерживатели языка.
Последние увеличивают просвет глоточного сегмента верхних дыхательных путей за счёт тракции языка вперёд. Об эффективности таких изделий приводят весьма противоречивые данные.
В настоящее время методом выбора для лечения синдрома признана вспомогательная вентиляция с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна. В англоязычной литературе сам метод и применяемые для его проведения аппараты обозначают сокращенным термином CPAP (Continuous Positive Airways Pressure), т.е. постоянное положительное давление в дыхательных путях. Этот термин, в русской аббревиатуре СИПАП, привился и в отечественной литературе [25, 26].
Несмотря на несомненную эффективность, CPAP-терапия приемлема в долгосрочной перспективе не у всех пациентов из-за своих минусов: необходимости проведения постоянного лечения, недостаточной эффективности у отдельных категорий больных, побочных эффектов, социальных проблем и дороговизны оборудования.
Хотя CPAP является золотым стандартом терапии для лечения обструктивного апноэ сна, сочетание мягкотканных операций и операций на костных структурах, направленных на увеличение просвета дыхательных путей на уровне корня языка и на улучшение носового дыхания может обеспечить альтернативу для лечения пациентов, которые не могут по тем или иным причинам использовать лечение.
Хирургический способ наиболее эффективен, когда существуют очевидные анатомические деформации, которые могут быть исправлены, чтобы облегчить проблемы дыхания. В противном случае, хирургические варианты чаще всего решают проблему путем подсечения или удаления тканей из мягкого неба, язычка, миндалин, аденоидов или языка.
Однако, опираясь на данные, представленные G.W. Jaspers, A. Guilleminault и др. можно сделать выводы о стабильности достигнутых анатомических и функциональных результатов у пациентов со II классом окклюзии по классификации Энгля в течение длительного периода наблюдений: «Caples соавт. в мета-анализе представил 9 случаев, описывающих двучелюстную ортогнатическую операцию единственным или главным вмешательством для лиц с СОАС во взрослом возрасте. После двучелюстного выдвижения наблюдалось общее снижение индекса апноэ/гипопноэ на 87 %, в течение последующих шести месяцев наблюдения». Patrick J. Strollo, Jr., Ryan J. Soose из Кливленда (США) сообщили об успешном применении метода электрической стимуляции подъязычного нерва для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). В исследовании осуществлялась имплантация электронного стимулятора Inspire™ пациентам с СОАС. Это устройство при синхронизации с дыхательным циклом с помощью слабой электрической стимуляции подъязычного нерва повышает тонус корня языка, что препятствует обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Впрочем, представленные результаты показывают, что успешной может быть эта методика у пациентов с нормальными цефалометрическими показателями лицевого скелета.
Таким образом, заключая вышеизложенный обзор, можно сделать вывод, что пациенты с зубо-челюстными аномалиями II класса по Энглю являются весьма сложной группой больных, так как недоразвитие нижней челюсти и её дистальное положение по отношению к основанию черепа сопровождается серьёзным заболеванием – синдромом обструктивного апноэ сна. Существующие методики исследования в ортогнатической хирургии довольно объёмно отражают клиническую анатомию и функциональное состояние зубо-челюстной системы у пациентов с сочетанными деформациями челюстей. Несмотря на это, пациентов со II классом аномалии челюстей необходимо обследовать не только традиционными методиками. Важно учитывать сложность сопутствующей патологии. Необходимо проводить цефалометрические исследования с применением современных компьютерных программ, позволяющих выполнять 3D-реконструкцию имеющейся деформации костных структур лицевого скелета; устанавливать их пространственные взаимоотношения с окружающими мягкоткаными структурами, положение языка, внутриносовых структур.
В то же время, учитывая особенность цефалометрии этой группы пациентов в дооперационном периоде, необходимо провести моделирование будущего оперативного вмешательства, учитывать характер прохождения воздушных потоков через структуры носо- и ротоглотки, определить зоны сужения воздухоносных пространств.
Анализ литературы показал, что существующие методики оценки функции дыхания во сне довольно объективны, хотя мы обнаружили тот факт, что многие авторы не применяли весь комплекс исследований, в результате чего проявлялись некоторые противоречия в цифрах в различных сообщениях. Особенностью диагностики пациентов с дистальным прикусом, сопровождающимся нарушением дыхания во сне, является необходимость комплексной диагностики патологии прикуса и нарушения дыхания во сне в до- и послеоперационном периодах, а также в отдалённые сроки после операции. Возникает необходимость создания алгоритма диагностических мероприятий и корреляции данных нескольких методов исследований, т.к. в анализе различных источников мы нашли некоторые противоречия. Особенно это касается методики капнографии, это исследование является весьма необходимым, так как повышение уровня СО2 в выдыхаемом воздухе является предиктором наступления эпизодов апноэ во сне.
Анализ методов лечения больных с синдромом СОАС показал, что существующие методики являются временным решением проблемы, либо они обременяют пациентов на постоянное использование в жизни дорогостоящих и весьма сложных в применении аппаратов. Учитывая современные тенденции к расширению хирургических методов коррекции зубо-челюстных аномалий, мы считаем необходимым разработку современных симультанных хирургических методов лечения больных со II классом аномалии прикуса, где сочетались бы операции, проводимые на обеих челюстях, структурах носа, мягком нёбе и подъязычной области, что делает необходимым разработку алгоритма планирования хирургического вмешательства.
К сожалению, в отечественной литературе мы не обнаружили соответствующих работ, а имеющиеся сведения в зарубежной литературе говорят о возникновении новых тенденций в области изучения вышеупомянутой проблемы. Исследования, представленные в трудах, по своей сути весьма скудны в плане достижений, в некоторых случаях противоречивы по своим выводам, что делает актуальным изучение проблемы нарушения дыхания во сне у пациентов со II классом аномалии зубо-челюстной системы. Данные, основанные на комплексном обследовании пациентов с разработкой алгоритма диагностики и методов лечения больных с зубо-челюстными аномалиями II класса по Энглю, сопровождающимися СОАС, позволило бы новому оценить показания к применению хирургических методов лечения, послужило бы основой для внедрения перспективных способов лечения по поводу сонного апноэ в практику здравоохранения.